El Cancer Mama

El cáncer de mama es una enfermedad que depende mucho de la exposición a las hormonas femeninas. Una mujer cuyo ovario no produzca estas hormonas y que tampoco las recibe externamente como tratamiento sustitutivo, jamás desarrollará cáncer de mama.
Hay tres factores relacionados con una mayor exposición a estas hormonas que se llaman estrógenos. Estos tres factores son: tener pronto la primera regla (menarquía precoz), llegar más mayor a la menopausia (menopausia tardía) y tardar mucho en quedarse embarazadas por primera vez (edad tardía del primer embarazo a término).
Estos tres factores explican el 70-80% de la ocurrencia del cáncer de mama en una población. Un embarazo a término a los 18 años o antes reduce el riesgo en un 30-40% comparativamente a la nuliparidad. Si la menopausia se adelanta 10 años, se reduce el riesgo en un 35% aproximadamente.

Cáncer-píldora, ¿una asociación causal?

Más de 50 millones de mujeres en el mundo utilizan anticoncepción hormonal (con hormonas femeninas, estrógenos y progesterona tomados en píldoras); en diversos países occidentales más del 80% de las mujeres en edad fértil los han utilizado en algún momento. Los más consumidos son los anticonceptivos combinados (AC) que son los que tienen estrógenos y progestágenos. Su alta eficacia con "perfecto" cumplimiento, su reversibilidad y facilidad de uso explican su extensión masiva.

Su uso se extendió- desde los años 60 y las tasas de fertilidad mundiales descendieron de 5.1 hijos por mujer en 1950 a 3.7 en 1990. Paralelamente, en esos años, también creció mucho la incidencia del cáncer de mama, especialmente en países más desarrollados y en mujeres más jóvenes. Esta asociación temporal o geográfica no implica necesariamente una relación causal.

No obstante, los argumentos para esa relación se refuerzan si se tienen en cuenta además los resultados de los mejores estudios epidemiológicos y los grandes ensayos clínicos (donde se asignan al azar a unas mujeres a recibir estas mismas hormonas y a otras no). Estos ensayos se han hecho con hormonas femeninas de menor potencia para sustituir a las hormonas naturales durante la menopausia. Pero en los ensayos, sólo la mitad de las voluntarias tomó las hormonas y la otra mitad no las tomó.

Se compararon luego los cánceres observados en ambos grupos durante varios años y hubo significativamente más cánceres en quienes tomaban hormonas. Varios estudios en modelos animales (roedores, perros, monos) también han hallado que las hormonas contenidas en los contraceptivos son carcinógenas.

Riesgos en mujeres jóvenes

El riesgo de cáncer de mama es especialmente alto en las mujeres expuestas a contraceptivos durante varios años cuando son jóvenes y no han tenido todavía su primer parto. En ellas el tejido mamario no ha desarrollado todavía la diferenciación que ocurre con el primer embarazo a término y resulta más susceptible a la influencia cancerígena. El riesgo de cáncer de mama en mujeres que usan contraceptivos orales se incrementa en un 50% si empiezan su uso a temprana edad, antes del primer parto y los usan al menos 4 años.

Estos resultados se encontraron en diseños de casos y controles (comparando mujeres con cáncer y mujeres sin cáncer). Tales diseños son propensos a sesgos, por lo que no siempre se pueden considerar como prueba de una relación verdaderamente causal. Se necesitarán ensayos con asignación al azar, como los mencionados para las hormonas en la menopausia, de los contraceptivos en los que al distribuir al azar a las mujeres, por la ley de probabilidad, ambos grupos serían iguales en todo menos en que unas los consumiesen y otras no.

Este diseño robusto y definitivo requeriría seguimientos prolongados y la necesidad de incluir a decenas de miles de mujeres, ya que el cáncer de mama en mujeres menores de 50 años se presenta con una frecuencia de 1 caso por 10.000 mujeres y año. Por eso, no ha sido factible hasta ahora este tipo de diseño.

Tras la menopausia

A partir de la menopausia la incidencia aumenta mucho. Especialmente durante las últimas décadas del siglo pasado creció la tendencia a reemplazar el descenso hormonal de la mujer con hormonas exógenas similares a las de los contraceptivos, pero con menor potencia. La administración de estrógenos aislados (sin progestágenos) en la menopausia multiplica por 5 el riesgo de cáncer de endometrio. Si se combinan con progestágenos (y entonces, a pesar de tener menor potencia se parecen más a los contraceptivos orales) se reduce el riesgo de cáncer de endometrio, pero aumenta más el riesgo de cáncer de mama.

Salvo en mujeres sin útero (histerectomizadas), la pauta en la menopausia pasó a ser la administración conjunta de estrógenos y progestágenos. En los 90, tal combinación de hormonas sustitutivas en la menopausia era el tratamiento farmacológico más frecuentemente prescrito en EE.UU. Resultó entonces factible realizar ensayos aleatorizados para estas hormonas combinadas en mujeres postmenopáusicas.

En el año 2002 se dispuso de los resultados del ensayo más importante (Women's Health Initiative). Se estudiaron más de 16.000 mujeres, la mitad recibieron hormonas (estrógenos equipnos y medroxiprogesterona) y la otra mitad no. Tuvo que detenerse el ensayo al observar un riesgo de cáncer de mama significativamente superior en quienes tomaban las hormonas. El riesgo de cáncer de mama fue un 26% superior con las hormonas.

Por tanto, existen pruebas bastante definitivas de que los estrógenos exógenos incrementan el riesgo de cáncer de mama, se combinen o no con progestágenos. El seguimiento a más largo plazo del mismo ensayo también confirmó la mayor incidencia de cáncer de mama en las asignadas a hormonas. Por otra parte, los resultados de estos ensayos hicieron que se dejasen de usar masivamente las hormonas en la menopausia a partir del 2003. Se asistió entonces a un declive brusco en la incidencia de cáncer de mama. Este descenso fue específico para tumores mamarios con receptores para estrógenos (los más frecuentes). Esto apoya también la relación causal entre hormonas exógenas y cáncer de mama.

La Agencia Internacional de Investigación sobre el cáncer (IARC) y la Organización Mundial de la Salud clasificaron ya en 1999 a los contraceptivos hormonales como carcinógenos demostrados. Se argumenta en su defensa que el mayor riesgo de cáncer de mama se compensa con un menor riesgo de cáncer de ovario o endometrio.

La realidad es que el cáncer de mama es muy frecuente y los otros son más raros, por lo que al proteger de lo raro y perjudicar en lo frecuente, su saldo es desfavorable. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de mama, sobre todo la lactancia prolongada. Esto es más importante para el cáncer de mama premenopáusico.

Mamografías, ¿cuándo y cómo?

Se recomienda que toda mujer asintomática que esté entre 50 y 74 años se haga una mamografía de rutina cada 2 años. En comparación con otras 4 alternativas (autoexamen mamario, examen clínico, mamografía digital y mamografía por resonancia magnética), sólo se recomienda la mamografía convencional. Ha habido desacuerdo durante mucho tiempo entre los expertos acerca de la efectividad de la mamografía en las mujeres de 40 a 49 años.

Desde 2009, se dispone de pruebas de que no se debe recomendar hacerse mamografías rutinarias de los 40 a los 49 años. Para estas mujeres menores de 50 años, la decisión debe ser individualizada en función de sus factores de riesgo y de si tiene familiares en primer grado que han tenido cáncer de mama. Para mujeres de 75 años o mayores las pruebas de la eficacia de la mamografía todavía son insuficientes.

Al margen de problemas de costes, la mamografía por resonancia magnética suele acabar acarreando un mayor número de biopsias innecesarias y una tendencia a diagnosticar en exceso el cáncer cuando no se debería haber diagnosticado. Las recomendaciones sobre quién se debe hacer y quién no se debe hacer una mamografía convencional cada dos años están apoyadas en muy buenos estudios de alta calidad científica que han evaluado los programas de cribado con mamografía frente a un grupo control. Especialmente en mujeres de 60 a 69 años queda patente que hacerse mamografías cada dos años reduce en más de un 30% el riesgo de morir de este cáncer.

Es una medida que puede por tanto prevenir casi un tercio de las muertes por cáncer de mama en una población. En esta franja de edad está muy claro que este procedimiento de prevención secundaria salva vidas. En cambio, en las más jóvenes (39-49 años o 50-59 años) la reducción del riesgo no está tan clara. Para las de 40 a 49 años, lo mejor es no hacer mamografías de rutina. En ellas, es instructivo saber que el beneficio medio de las que se hiciesen mamografías durante una década desde los 40 a los 50 años sería tan sólo el de alargar su expectativa de vida en 5 días. Se perdería esto si se expusiesen a otros riesgos muy habituales, por ejemplo, si montasen en bicicleta sin casco durante 15 horas (o durante 50 horas con casco).

La aplicación de programas de cribado con mamografía (en edades de 50-74 años) ha demostrado su efectividad en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. En España, la progresiva introducción de programas bien organizados y sistemáticos de cribado ha influido claramente en la reducción que recientemente se ha observado de la mortalidad por cáncer de mama. Es importante que en las edades indicadas (50-74 años) participen el 100% de las mujeres, sea cual sea su riesgo.